Raccomandazioni pratiche riguardanti i dispositivi vascolari nel Paziente affetto da COVID-19

di   Mario Vigneri   ( Anestesista-Rianimatore Vito Fazzi – Lecce)

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L’emergenza dettata dalla pandemia da Coronavirus del 2019 certamente continuerà nel 2020 (ormai si può parlare di COVID-20) e non ci è dato di sapere quando essa terminerà.

Sulla scia delle considerazioni di un gruppo di esperti del GAVeCeLT, non ancora pubblicate, che riguardano un editoriale sull’argomento, in corso di pubblicazione sul Journal of Vascular Access,è sembrato opportuno anche a noi, proporre questo tema, cercando di calare l’argomento nella nostra realtà ospedaliera.

Le regole stabilite dalle linee guida internazionali, tra cui ricordiamo le CDC di Atlanta, le E-CDC (European Centre for Disease Prevention and Control) e le linee guida ESA (European Society of Anaesthesiology) sono già note agli addetti ai lavori. In letteratura sono reperibili numerose pubblicazioni in merito. Ricordiamo il Manuale GAVeCeLT dei Picc e dei Midline di Mauro Pittiruti (EDRA); il Manuale pratico dell’accesso venoso di Pittiruti-Capozzoli (Delfino Editore) o Gli accessi vascolari – Manuale per Medici ed Infermieri di Mario Vigneri (Ed. Minerva Medica).

Poiché, dato lo spazio necessariamente limitato, non è questa la sede per trattare l’intero argomento sui dispositivi vascolari, si  rimanda a questi e/o altri autorevoli testi per informazioni più precise riguardanti il campo degli accessi vascolari.

Il nostro Paese è caratterizzato da realtà cliniche le più diverse, dove non tutte le raccomandazioni più comuni potranno essere attuate.

E’ opportuno sottolineare però che, particolarmente in questa circostanza,ci si debba sforzare di applicarle con le opportune varianti e comportamenti che il caso richiede.

Esistono certamente in Italia unita operative aggiornate dal punto di vista culturale e tecnologico, ma dobbiamo purtroppo constatare che tuttora esistono unita operative dove è carente il personale addestrato al corretto posizionamento ed anche alla corretta gestione dei dispositivi vascolari (Midline, PICC, CICC, FICC e loro gestione). Questi ed altri temi sono trattati nei testi prima menzionati. Esistono purtroppo ancora molte unita operative dove per esempio vi è uno scarso utilizzo dell’ecoguida; esistono unita operative dove è ancora difettosa o incostante l’adozione delle raccomandazioni internazionali per la prevenzione delle complicanze infettive ricordate.

Come nella realtà quotidiana, ancor più oggi, alla luce di questa nuova pandemia, dovuta ad un virus ancora poco conosciuto, le raccomandazioni da ricordare riguardano:

1. Scelta dell’accesso venoso periferico (CVP)
2. Scelta dell’accesso venoso centrale (CVC)
3. Scelta della più appropriata tecnica di inserzione
4. Precauzioni da adottare per evitare la contaminazione dell’operatore

Riguardo al primo, al secondo ed al terzo punto non vi sono particolari raccomandazioni, se non quelle già note, sia pur con le dovute varianti trattandosi di individui particolari come i pazienti “Covid”, sia nella fase critica (ricoverati in Terapia Intensiva), sia nei pazienti asintomatici (in ospedale, RSA o domicilio).

Per ciò che concerne l’ultimo punto, anche nei pazienti COVID-19 valgono oggi, così come valevano prima della pandemia, le stesse raccomandazioni dei CDC per l’accesso vascolare.

Per la protezione del paziente, l’operatore deve adottare le massime precauzione di barriera (lavaggio delle mani prima della manovra, antisepsi cutanea con clorexidina 2% in alcool isopropilico al 70%, mascherina chirurgica non sterile, berretto non sterile, guanti sterili, camice sterile impermeabile, ampio campo sterile sul paziente, coprisonda sterile di lunghezza appropriata intorno alla sonda ecografica).

Quanto alle misure di protezione dell’operatore, a parte i dispositivi di protezione di contatto individuale (DPI) come doppio guanto, tuta completa, occhiali o schermo facciale, calzari, ecc, nei pazienti COVID-19 le linee guida raccomandano l’uso della mascherina chirurgica per il paziente (non intubato) e per l’operatore. Le maschere protettive con filtro N95 (equivalenti alle FFP2 della nomenclatura europea) sono previste dai CDC soltanto per le procedure che generano aerosol tipo intubazione oro-tracheale, estubazione, broncoscopia, confezionamento di tracheostomia, ecc. Ciononostante, facendo riferimento anche a recenti documenti della Organizzazione Mondiale della Sanità, dell’Istituto Superiore di Sanità e delle E-CDC,si ritiene di dover consigliare l’uso di una doppia mascherina (mascherina con filtro protettivo tipo FFP2 + mascherina chirurgica) anche durante il posizionamento di accessi vascolari, considerando il rischio elevato, specialmente nel paziente estubato, sintomatico o in NIV, della presenza di aerosol nell’ambiente. Si può pensare anche di proteggere il volto del paziente con una copertura non sterile trasparente in plastica impermeabile che permetta all’operatore di vedere il paziente ed al tempo stesso di proteggersi in caso di contaminazione da droplets (goccioline di Flügge) provenienti dalle vie respiratorie.

1. Scelta dell’accesso venoso periferico

Nei pazienti asintomatici, che hanno bisogno di terapia farmacologica ed idratazione e/o di ripetuti prelievi ematici, il dispositivo venoso di scelta resta l’accesso periferico, utilizzando le normali cannule periferiche corte (aghi-cannula) i mini-Midline (cannule periferiche lunghe) o meglio i Midline powerinjectables, la cui punta supera le vene del braccio, ma non supera la vena ascellare.

Sono a disposizione tabelle con i farmaci e le soluzioni compatibili o meno con la loro infusione per la via periferica.

I Midline hanno il vantaggio, rispetto ai primi, di avere una più lunga durata, riducendo così i rischi per l’operatore, dovuti a manovre di riposizionamento del dispositivo.

Controllando con ecoguida che la punta sia posizionata in vena ascellare, prima che questa diventi succlavia, è possibile anche eseguire prelievi ripetuti.

Un problema può essere legato al fatto che l’utilizzo del casco per CPAP, che deve essere tenuto aderente al corpo, spesso prevede l’uso di cinghie ascellari. Se troppo strette queste possono, oltre che provocare fastidio, ostacolare il flusso venoso a questo livello e porre le basi per edema, parestesie e rischio di trombosi.

Ciò in realtà non è confortato da chiare evidenze, ma sarebbe preferibile, per evitare tale inconveniente, utilizzare sistemi di CPAP con maschera facciale, o utilizzare altri sistemi di ancoraggio delle cinghie, tipo ancoraggio ai bordi del letto.

Il  paziente “Covid” spesso presenta un aumento della coagulabilità, pertanto è raccomandato l’uso di EBM a scopo profilattico o terapeutico (100 unità/Kg nelle 24-12 ore) non solo nel paziente con catetere vascolare, ma anche in quello senza CVC o Midline.

• Scelta dell’accesso venoso centrale

E’ ormai comune l’uso degli acronimi PICC, CICC e FICC (cioè ad inserzione periferica, centrale o femorale) per distinguere i CVC.

Dopo le battaglie sostenute dai pionieri dei PICC (noi ci riteniamo tali) ingaggiate al fine di superere le iniziali diffidenze di molti operatori, l’impiego dei PICC powerinjectable a punta aperta, mono bi o trilume, del calibro da 3 a 6° French, è ormai di uso comune nelle terapie intensive.

Essi sono utilizzati nei pazienti che richiedano infusioni multiple e ad alti flussi o comunque laddove sia necessario utilizzare farmaci e soluzioni incompatibili con la via periferica (vedi tabelle di cui sopra), o per il monitoraggio emodinamico e per i prelievi ripetuti. Si raccomanda sempre tuttavia l’utilizzo delle pompe di infusione.

I vantaggi dei PICC rispetto ad altri devices della famiglia dei CVC come i CICC impiantati in giugulare, specie con approccio superiore sono, si possono così riassumere:

• Azzeramento delle complicanze pleuropolmonari tipo Pnx o emotorace;
• Possibilità di posizionamento nel paziente in decubito ortopnoico, ma anche, in alcuni casi, in posizione prona;
• L’operatore si trova più lontano dalle vie aeree del paziente rispetto alla distanza richiesta per il posizionamento di un CICC. Ciò è ancor più importante durante la gestione del catetere nel paziente tracheostomizzato, perché l’operatore è più distante dalle secrezioni del paziente;
• Possibilità di utilizzare più agevolmente il casco per CPAP nel paziente in ventilazione non invasiva;
• Minore rischio infettivo del catetere anche durante le manovre di connessione e disconnessione delle vie infusionali e durante le manovre di toilette delle vie aeree;
• Minore difficoltà nella gestione del dispositivo venoso nei pazienti COVID sottoposti a pronazione;
• Possibilità di posizionamento anche nel paziente scoagulato (il COVID è un paziente ad alto rischio trombotico ed è pertanto raccomandato l’utilizzo di anticoagulanti per la prevenzione della trombosi);
• Maggiore durata dei PICC rispetto ai CICC a breve termine utilizzati nelle ICU;
• Possibilità di posizionamento off label in vena femorale come FICC. E’ tuttavia utile in questi casi tunnellizzare il catetere a metà coscia per prevenire le normali infezioni del catetere e per favorire una maggiore distanza dell’operatore dalle secrezioni oro nasali e tracheali del paziente;
• Disimpegno delle vie venose sovraclaveari in vista di un eventuale incannulamento per ECMO;

E’ ormai opinione comune che i PICC non sono gravati da maggiore rischio trombotico rispetto ai CICC, ma che i fattori determinanti in questo senso sono altri.

La più importante indicazione all’utilizzo dei CICC rispetto ai PICC è costituita dalla necessità di una via centrale con più di tre lumi.

• Scelta della più appropriata tecnica di inserzione

La scelta di una adeguata tecnica di inserimento del catetere venoso è rigorosamente raccomandata da tutte le linee guida internazionali e da tutti i protocolli validati. Nel paziente COVID le regole sono le stesse e consistono nei seguenti punti:

• Uso tassativo dell’ecoguida, utilizzando preferibilmente, noi diremmo necessariamente, ecografi portatili, meglio se con sonde ecografiche wireless. Sarebbe preferibile utilizzare monitor keyboardless, ossia senza tasti, perché garantiscono una minore contaminazione, specialmente nei posizionamenti bedside, che richiedono frequenti spostamenti all’interno di un reparto a nei vari reparti di una struttura. Non disponendo di sonda senza filo, è necessario utilizzare guaine coprisonda adatte e di lunghezza adeguata;
• Utilizzo della tecnica ECG guidata per il controllo della punta (tip location e tip navigation nelle loro varie forme). Infatti il ricorso alla tecnica radiologica espone il paziente e le altre persone presenti alla diffusione della contaminazione;
• Utilizzo cella colla istoacrilica al fine di impedire il sanguinamento di prevenire la migrazione di germi verso il catetere (CRBSI, ovvero Catheter Related Blood Stream infections);
• Utilizzo di validi sistemi di fissaggio del tipo SAS ossia di sistemi di ancoraggio sottocutaneo a permanenza (SecurAcath) che, rispetto a quelli ad ancoraggio adesivo cutaneo (SAC), rendono la dislocazione del catetere più improbabile. Infatti il paziente in questione si può presentare agitato e spesso deve essere girato dalla posizione supina o semiseduta a quella prona.

Vorremmo concludere dicendo che ad oggi (primi giorni di aprile 2020) in Italia i pazienti COVID ricoverati in terapia intensiva sono 3.977, mentre 58.320 si trovano in isolamento domiciliare. I deceduti sono 15.887, anche se l’Istituto Superiore di Sanità dovrà stabilire la o le cause effettive dei vari decessi.

Nel nostro Paese ogni anno, calcoli effettuati in tempi in cui non si conosceva nemmeno il COVID-19,  si registrano circa 8.500 casi di infezioni catetere correlate solo nelle Terapie Intensive, con un aumento considerevole delle giornate di degenza e dei costi per il Servizio Sanitario Nazionale.

Ci auguriamo che le raccomandazioni, oggetto dell’argomento trattato in questa sede, possano servire a limitare i danni provocati da questa pandemia. Infatti è assolutamente indesiderabile che ai decessi ad essa correlati e che non ci siamo andati a cercare, si aggiungano quelli iatrogeni o provocati da malpractice.

Bibliografia

1. Scoppettuolo G, Biasucci DG, Pittiruti M: Vascular access in COVID-19 patients: smart decisions for maximal safety. J Vascular Access. 2020; in press.
2. Buone pratiche cliniche SIAARTI: Le buone pratiche per gli accessi vascolari. Sito Web SIAARTI.
3. Pittiruti M, Brutti A, Celentano D, et al. Clinical experience with power-injectable PICCs in intensive care patients. Crit Care. 2012 Feb. 4;16(1): R21. doi: 10.1186/cc11181.
4. Tabella farmaci per infusione. Sito web del GAVeCeLT.

• Cotogni P, Pittiruti M. Focus on peripherally inserted central catheters in critically patients. World J Crit Care Med. 2014; 3: 80–94.
• Balsorano P, Virgili G, Villa G, et al. Peripherally inserted central catheter-related thrombosis rate in modern vascular access era-when insertion technique matters: A systematic review and meta-analysis. J Vasc Access, 2020;21(1):45-54.
• CDC – Updated protocol (March 19, 2020) on airborne precautions. Sito web del CDC.https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-managementpatients.html
• ECDC Technical Report (February 2020) Personal protective equipment (PPE) needs in healthcare settings for the care of patients with suspected or confirmed novel coronavirus. Sito web dell’ECDC. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/novelcoronavirus- personal-protective-equipment-needs-healthcare-settings.pdf
• Sistema esperto ‘DAV-Expert’ per la scelta dell’accesso venoso. Sito web del GAVeCeLT.http://davexpert.gavecelt.it
• Pittiruti M, Capozzoli G. Manuale pratico dell’accesso venoso – Indicazioni, impianto, gestione. Roma: Antonio Delfino Editore; 2016.
• Pittiruti M, Scoppettuolo G. Manuale GAVeCeLT Dei Picc e Dei Midline – Indicazioni, impianto, gestione. Milano: EDRA; 2016.
• M. Vigneri. Gli accessi vascolari – Manuale per Medici ed infermieri. Minerva Medica Ed. 2018
• http://www.salute.gov.it/portale/news